DALL’endometriosi alla personalizzazione delle terapie, passando per i trattamenti dell’infertilità maschile, l’impianto dell’embrione e le nuove sfide della clinica nel campo dell’infertilità di coppia. Sono alcuni dei temi affrontati a Padova al convegno “We ART Merck, passato, presente e futuro in fertilità”.
L’INFERTILITA' MASCHILE
Oggi la Pma rappresenta per molte coppie infertili una chance per realizzare il sogno della genitorialità. “Ma c’è bisogno - dicono gli esperti - di una stretta collaborazione multidisciplinare tra i vari specialisti per definire la strategia terapeutica più appropriata”. Personalizzare le terapie per dirla con una parola. Ad esempio, nel trattamento dell’infertilità maschile “uno dei problemi è la mancanza di flessibilità del trattamento terapeutico”, spiega Francesco Lombardo, professore associato di Scienze tecniche, mediche e applicate alla Sapienza di Roma.
In genere, infatti, per i pazienti presi in carico dallo specialista, si ricorre alla somministrazione dell’ormone follicolo stimolante (Fsh), “una terapia – continua Lombardo - che però, in andrologia, è più empirica che razionale. Noi diamo dei farmaci a persone che forse dal punto di vista endocrinologico non ne avrebbero bisogno. Spesso, infatti, la risposta di un paziente alla terapia standard è una scommessa: alcuni pazienti rispondono, altri no”. Un ostacolo dovuto, forse, anche alla “mancanza di disponibilità di indici che ci aiutino a predire la risposta del paziente al trattamento”, ammette il professore.
LA RISPOSTA ALLA TERAPIA
Ma qualcosa sta cambiando: alcuni studi stanno valutando l’utilità dell’analisi dei polimorfismi del recettore Fsh, il che vorrebbe dire, in futuro, modulare la somministrazione della terapia in base al genotipo: “Lo studio dei polimorfismi del recettore dell’Fsh potrebbero aiutarci a capire se un soggetto risponde o meno a una terapia in maniera adeguata. Un’evidenza - commenta Lombardo - che ci consentirebbe di riuscire a selezionare nel modo migliore i nostri pazienti”.
Poi c’è il discorso di come misurare il miglioramento della capacità fecondante di un paziente dopo il trattamento: “Ad oggi i parametri seminali classici, che sono numero, motilità e morfologia degli spermatozoi, non ci dicono molto dal punto di vista biologico. Perché passare da 40 a 50 o 60 milioni di spermatozoi in totale è un successo in termini statistici - spiega Lombardo - ma dal punto di vista biologico ci aiuta poco, soprattutto se motilità e morfologia non sono andati di pari passo. Ad oggi l’unica strada che abbiamo, anche se ancora molto imperfetta, è l’indice di frammentazione del Dna spermatico”. Si tratta di un esame che consente di stabilire se il materiale genetico degli spermatozoi ha nella struttura delle rotture che, oltre una certa soglia, potrebbero compromettere la fecondazione e il successivo sviluppo dell’embrione.
IN ANDROLOGIA MANCA LA PREVENZIONE
Mentre nel campo della ginecologia lo screening è una realtà consolidata, in andrologia siamo un passo indietro: “Manca uno screening di popolazione sulla spermatogenesi che ci consenta, già nei ragazzi, di fare una diagnosi precoce delle patologie”, spiega l’andrologo ed endocrinologo Carlo Foresta dell'università di Padova.
“Al contrario delle ragazze che già a 18 anni fanno il Pap test e l’ecografia ovarica, per i ragazzi - aggiunge Lombardo - c’è una totale mancanza di prevenzione. Anche per quanto riguarda gli stili di vita, che possono avere un’influenza più o meno importante sulla fertilità. Il consumo di hashish e maryuana agiscono prevalentemente sulla motilità degli spermatozoi, bloccando la catena respiratoria dei mitocondri che sono la fabbrica di energia dello spermatozoo”.
L’ENDOMETRIOSI
Per quanto riguarda l’infertilità femminile, una malattia comune a molte donne e cronica - spesso dolorosa e invalidante - come l'endometriosi può ostacolare il concepimento. In chi soffre di questo disturbo, l’endometrio - tessuto normalmente all'interno dell'utero - cresce al di fuori. Quando la patologia coinvolge le ovaie, ad esempio, si possono formare delle cisti (endometriomi) che riescono a ridurre la fertilità.
“Abbiamo diversi strumenti che ci consentono di trattare l’endometriosi, ad esempio la chirurgia, la terapia medica con progestinici e la pillola. Dopo i trattamenti, almeno la metà delle donne - spiega Edgardo Somigliana, responsabile del centro Pma della Fondazione Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano - è in grado di concepire naturalmente”.
E se anche una paziente con endometriosi, una volta trattata, si trova costretta a ricorrere alla Pma, ha buone chance di riuscire a diventare madre: “Se prendiamo le casistiche dei registri più grandi, per esempio quello americano - spiega Filippo Ubaldi, Responsabile clinico del centro di Medicina della riproduzione Genera di Roma - una fecondazione in vitro per endometriosi offre percentuali di gravidanza sovrapponibili a quelle per fattore tubarico, a quella per fattore maschile non severo, ma per esempio superiore a quella per fattore di infertilità idiopatica. Quindi, sembrerebbe che le donne con endometriosi non hanno una riduzione delle probabilità di gravidanza mediante tecniche di Pma”.
LA CRIOCONSERVAZIONE
Sebbene l’endometriosi non sia una malattia che dà sterilità - ma riduce la fertilità - sono molte le donne che chiedono di crioconservare i loro ovociti. Mentre questa tecnica è convalidata e consentita per la paziente oncologica che dovrà sottoporsi a chemio e radioterapia, “l’indicazione della crioconservazione per chi ha l’endometriosi è tutta da discutere e da capire: la paziente può farla, ma a proprie spese”, commenta Ubaldi.
Il punto è stabilire quando fare la preservazione della fertilità e a chi farla: “Farla a una donna di 40 anni non ha nessun senso perché la probabilità di avere un bambino è determinata dalla probabilità di avere un ovocita buono, nel senso che sia cromosomicamente sano. E questo dipende dall’età della donna”, ammette Ubaldi. Quindi le candidate per la preservazione della fertilità sono le donne più giovani, perché anche ottenendo poche uova, hanno maggiori probabilità che possano portare a un bambino: “L’età è un fattore del quale dobbiamo tener conto nell’algoritmo terapeutico”, dice Somigliana, che conclude: “Mantenere l’integrità delle ovaie è importante. Ecco perché bisogna essere molto attenti durante la scelta della strategia terapeutica. Sottoporre una donna a un intervento chirurgico ha senz’altro dei rischi: abbiamo visto pazienti andare in menopausa dopo aver tolto cisti endometriosiche a tutte e due le ovaie. Questo è uno degli aspetti per cui è bene non abusare della chirurgia”.
Fonte http://www.repubblica.it/salute/medicina-e-ricerca/2018/09/17/news/quando_l_infertilita_e_di_coppia-206694529/
L’INFERTILITA' MASCHILE
Oggi la Pma rappresenta per molte coppie infertili una chance per realizzare il sogno della genitorialità. “Ma c’è bisogno - dicono gli esperti - di una stretta collaborazione multidisciplinare tra i vari specialisti per definire la strategia terapeutica più appropriata”. Personalizzare le terapie per dirla con una parola. Ad esempio, nel trattamento dell’infertilità maschile “uno dei problemi è la mancanza di flessibilità del trattamento terapeutico”, spiega Francesco Lombardo, professore associato di Scienze tecniche, mediche e applicate alla Sapienza di Roma.In genere, infatti, per i pazienti presi in carico dallo specialista, si ricorre alla somministrazione dell’ormone follicolo stimolante (Fsh), “una terapia – continua Lombardo - che però, in andrologia, è più empirica che razionale. Noi diamo dei farmaci a persone che forse dal punto di vista endocrinologico non ne avrebbero bisogno. Spesso, infatti, la risposta di un paziente alla terapia standard è una scommessa: alcuni pazienti rispondono, altri no”. Un ostacolo dovuto, forse, anche alla “mancanza di disponibilità di indici che ci aiutino a predire la risposta del paziente al trattamento”, ammette il professore.
LA RISPOSTA ALLA TERAPIA
Ma qualcosa sta cambiando: alcuni studi stanno valutando l’utilità dell’analisi dei polimorfismi del recettore Fsh, il che vorrebbe dire, in futuro, modulare la somministrazione della terapia in base al genotipo: “Lo studio dei polimorfismi del recettore dell’Fsh potrebbero aiutarci a capire se un soggetto risponde o meno a una terapia in maniera adeguata. Un’evidenza - commenta Lombardo - che ci consentirebbe di riuscire a selezionare nel modo migliore i nostri pazienti”.
Poi c’è il discorso di come misurare il miglioramento della capacità fecondante di un paziente dopo il trattamento: “Ad oggi i parametri seminali classici, che sono numero, motilità e morfologia degli spermatozoi, non ci dicono molto dal punto di vista biologico. Perché passare da 40 a 50 o 60 milioni di spermatozoi in totale è un successo in termini statistici - spiega Lombardo - ma dal punto di vista biologico ci aiuta poco, soprattutto se motilità e morfologia non sono andati di pari passo. Ad oggi l’unica strada che abbiamo, anche se ancora molto imperfetta, è l’indice di frammentazione del Dna spermatico”. Si tratta di un esame che consente di stabilire se il materiale genetico degli spermatozoi ha nella struttura delle rotture che, oltre una certa soglia, potrebbero compromettere la fecondazione e il successivo sviluppo dell’embrione.
IN ANDROLOGIA MANCA LA PREVENZIONE
Mentre nel campo della ginecologia lo screening è una realtà consolidata, in andrologia siamo un passo indietro: “Manca uno screening di popolazione sulla spermatogenesi che ci consenta, già nei ragazzi, di fare una diagnosi precoce delle patologie”, spiega l’andrologo ed endocrinologo Carlo Foresta dell'università di Padova.
“Al contrario delle ragazze che già a 18 anni fanno il Pap test e l’ecografia ovarica, per i ragazzi - aggiunge Lombardo - c’è una totale mancanza di prevenzione. Anche per quanto riguarda gli stili di vita, che possono avere un’influenza più o meno importante sulla fertilità. Il consumo di hashish e maryuana agiscono prevalentemente sulla motilità degli spermatozoi, bloccando la catena respiratoria dei mitocondri che sono la fabbrica di energia dello spermatozoo”.
L’ENDOMETRIOSI
Per quanto riguarda l’infertilità femminile, una malattia comune a molte donne e cronica - spesso dolorosa e invalidante - come l'endometriosi può ostacolare il concepimento. In chi soffre di questo disturbo, l’endometrio - tessuto normalmente all'interno dell'utero - cresce al di fuori. Quando la patologia coinvolge le ovaie, ad esempio, si possono formare delle cisti (endometriomi) che riescono a ridurre la fertilità.
“Abbiamo diversi strumenti che ci consentono di trattare l’endometriosi, ad esempio la chirurgia, la terapia medica con progestinici e la pillola. Dopo i trattamenti, almeno la metà delle donne - spiega Edgardo Somigliana, responsabile del centro Pma della Fondazione Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano - è in grado di concepire naturalmente”.
E se anche una paziente con endometriosi, una volta trattata, si trova costretta a ricorrere alla Pma, ha buone chance di riuscire a diventare madre: “Se prendiamo le casistiche dei registri più grandi, per esempio quello americano - spiega Filippo Ubaldi, Responsabile clinico del centro di Medicina della riproduzione Genera di Roma - una fecondazione in vitro per endometriosi offre percentuali di gravidanza sovrapponibili a quelle per fattore tubarico, a quella per fattore maschile non severo, ma per esempio superiore a quella per fattore di infertilità idiopatica. Quindi, sembrerebbe che le donne con endometriosi non hanno una riduzione delle probabilità di gravidanza mediante tecniche di Pma”.
LA CRIOCONSERVAZIONE
Sebbene l’endometriosi non sia una malattia che dà sterilità - ma riduce la fertilità - sono molte le donne che chiedono di crioconservare i loro ovociti. Mentre questa tecnica è convalidata e consentita per la paziente oncologica che dovrà sottoporsi a chemio e radioterapia, “l’indicazione della crioconservazione per chi ha l’endometriosi è tutta da discutere e da capire: la paziente può farla, ma a proprie spese”, commenta Ubaldi.
Il punto è stabilire quando fare la preservazione della fertilità e a chi farla: “Farla a una donna di 40 anni non ha nessun senso perché la probabilità di avere un bambino è determinata dalla probabilità di avere un ovocita buono, nel senso che sia cromosomicamente sano. E questo dipende dall’età della donna”, ammette Ubaldi. Quindi le candidate per la preservazione della fertilità sono le donne più giovani, perché anche ottenendo poche uova, hanno maggiori probabilità che possano portare a un bambino: “L’età è un fattore del quale dobbiamo tener conto nell’algoritmo terapeutico”, dice Somigliana, che conclude: “Mantenere l’integrità delle ovaie è importante. Ecco perché bisogna essere molto attenti durante la scelta della strategia terapeutica. Sottoporre una donna a un intervento chirurgico ha senz’altro dei rischi: abbiamo visto pazienti andare in menopausa dopo aver tolto cisti endometriosiche a tutte e due le ovaie. Questo è uno degli aspetti per cui è bene non abusare della chirurgia”.
Fonte http://www.repubblica.it/salute/medicina-e-ricerca/2018/09/17/news/quando_l_infertilita_e_di_coppia-206694529/
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